Behandeling en medicatie bij osteoporose

De rol van medicijnen

Naar aanleiding van de vele vragen tijdens de themamiddag Osteoporose in de spreekkamer, heeft prof. dr W.F. Lems, samen met dr. H.G. Raterman, verschillende zaken rond behandeling en medicatie bij osteoporose op een rij gezet. In dit nummer het eerste deel over medicatie: welke medicijnen spelen een rol bij de behandeling? In het volgende nummer behandelen ze de bijwerkingen.

Samenvatting

Medicijnen spelen in de behandeling van osteoporose een belangrijke rol. Het doeI van de behandeling is verbetering van de botsterkte. Hierdoor neemt de kans op botbreuken af. Uw arts schrijft de medicijnen voor aan de hand van medische richtlijnen, maar soms wordt daar, vanwege uw persoonlijke situatie, van afgeweken. Medicijnen zijn belangrijk, maar zijn vooral werkzaam in combinatie met een gezonde levensstijl: voldoende calcium, vitamine D, en regelmatige lichaamsbeweging – oftewel, de adviezen van Bot in Balans.
De meeste ervaring is opgedaan met medicijnen in tabletvorm uit de groep van bisfosfonaten. Ze helpen om de botsterkte te verbeteren, door de botafbraak te remmen, en worden meestal goed verdragen. Andere medicijnen die de botafbraak remmen, zijn denosumab (onderhuidse injecties, twee keer per jaar) en zoledronaat (één keer per jaar een infuus). Teriparatide is een geheel ander middel, dat de botaanmaak stimuleert. Dit middel wordt twee jaar lang dagelijks onder de huid geïnjecteerd.
Meestal gebruikt u de medicijnen vijf jaar. Vaak wordt daarna een aantal jaren gestopt, maar soms acht uw arts het beter om door te gaan – dat verschilt van patiënt tot patiënt. Een onderschat probleem is de therapietrouw: in de praktijk nemen veel mensen het na verloop van tijd wat minder nauw met het voorschrift. Vaak onbedoeld, maar soms bewust, bijvoorbeeld omdat ze last hebben van de bijwerkingen. Overleg gedurende de hele vijfjarige periode altijd met uw arts, als het niet Lukt om de medicijnen volgens voorschrift in te nemen. Vaak is het wel mogelijk om over te stappen op een ander medicijn dat beter bij uw situatie past.

Behandeling

Op peil houden of verbeteren van de botsterkte

Osteoporose kan geleidelijk ontstaan, zonder symptomen. Bij de meeste mensen wordt dit pas ontdekt als ze iets hebben gebroken, terwijl er dan al van veel botverlies, of zelfs van osteoporose sprake kan zijn.
Vanzelfsprekend richt de behandeling zich eerst op de botbreuken. Hier kan soms een operatie noodzakelijk voor zijn. Meestal wordt dit gedaan door de orthopedisch chirurg of de traumatoloog. Soms kan ook een behandeling met een gipsverband volstaan. Vervolgens is het van belang dat de behandeling gericht wordt op het voorkomen van nieuwe botbreuken. Bij patiënten van vijftig jaar en ouder met een recente botbreuk, waarbij tijdens de botdichtheidsmeting (DXA) een T-score lager dan -2.5 is gevonden, is er een noodzaak om vijf jaar met medicijnen te behandelen. Soms is er sprake van osteopenie (een T-score tussen -1 en -2,5), een voorstadium van osteoporose, in combinatie met een wervelinzakking. Dit laatste kan ook een reden zijn om een behandeling te starten; een dergelijke wervelinzakking wordt namelijk gezien als een uiting van osteoporose. Indien er meerdere wervelinzakkingen zijn, kan lengteverlies optreden tot wel tien a vijftien centimeter! Ook het gebruik van prednison kan een reden tot behandeling zijn bij een patiënt met osteopenie, omdat prednison leidt tot een vermindering van de botsterkte.
Natuurlijk zijn ook de eerdergenoemde aanpassingen in de leefstijl, het gebruik van aanvullende calcium- en vitamine D-preparaten en valpreventie van belang. Maar als u er een verhoogd risico op hebt, zijn deze maatregelen op zichzelf niet voldoende om botbreuken te voorkomen; u hebt ook medicijnen nodig.
“Osteoporose kan geleidelijk ontstaan, zonder symptomen. Bij de meeste mensen wordt dit pas ontdekt als ze iets hebben gebroken”

Wanneer medicijnen?

Medicijnen worden niet zomaar voorgeschreven: uw arts onderzoekt eerst of u een verhoogd risico op botbreuken hebt. Dat is onder meer het geval als er sprake is van een oudere leeftijd in

combinatie met osteoporose (T-score tussen -1 en-2.5), krijgen soms medicijnen, bijvoorbeeld als zij prednison gebruiken, of als zij gekrompen zijn door wervelinzakkingen.
Uw arts gaat ook na wat de oorzaak van de osteoporose is. Soms is er een duidelijk aanwijsbare oorzaak, zoals een andere ziekte, of het gebruik van een bepaald soort medicijn. U hebt dan secundaire osteoporose, bijvoorbeeld in het geval van een hyperactieve (bij)schildklier. In dat geval wordt eerst de oorzaak aangepakt en daarna bekeken of u, alsnog, osteoporose-medicijnen nodig hebt.

De CBO-richtlijn 2011: zes jaar later

De CBO-richtlijn Osteoporose en fractuurpreventie 2011 is een richtlijn waar artsen gebruik van kunnen maken. Het CBO was destijds het kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg: zie www.cbo.nl. In deze richtlijn staat beschreven hoe de behandeling wordt opgebouwd. De richtlijn is destijds tot stand gekomen in een samenwerkingsverband van internisten, endocrinologen, geriaters, reumatologen, apothekers, verpleegkundigen, huisartsen en patiënten. Er zijn sinds 2011 geen medicijnen met een ander en nieuw werkmechanisme bijgekomen. Helaas zijn er wel medicijnen die vanwege recent ontdekte bijwerkingen niet of nauwelijks meer worden voorgeschreven.
Toch is er een reden een nieuwe versie van dit hoofdstuk te maken: in de VS is namelijk ontdekt dat het aantal patiënten dat wordt behandeld met bisfosfonaten de laatste jaren gehalveerd is. Daarnaast is er een vergrijzing van de bevolking, dus het aantal ouderen met osteoporose en een botbreuk neemt toe. Het is daarom belangrijk dat we in Nederland actief proberen tegen te gaan dat het aantal onbehandelde patiënten met osteoporose toeneemt. Dat is ook niet nodig: osteoporose kan immers relatief eenvoudig worden opgespoord en goed worden behandeld.
In dit artikel is vooral gekeken naar de effectiviteit van de middelen. De medicijnen waarvan

wetenschappelijk is bewezen dat ze álle soorten botbreuken kunnen voorkomen, dus wervel-, niet-wervel- en heupbreuken, worden als eersten voorgeschreven.
De behandeling ziet er als volgt uit:

Eerste keus medicatie

De bisfosfonaten alendroninezuur en risedronaat zijn de eerste keus middelen. Bij osteoporose is de botafbraak vaak verhoogd; bisfosfonaten remmen de verhoogde botafbraak, wat kan leiden tot een toename van de botmineraaldichtheid. Met deze middelen is veel ervaring opgedaan en het positieve effect op het voorkomen van botbreuken is goed aangetoond. Bewezen is dat deze middelen de kans op een wervelbreuk, een niet-wervelbreuk
“Omdat meerdere fabrikanten hetzelfde medicijn kunnen maken, zijn er soms meerdere merknamen voor één stofnaam”
(gebroken pols, schouder, et cetera) en een heupbreuk verminderen. In principe schrijft de arts deze middelen als eerste voor, in principe voor vijf jaar. Ze worden altijd in overleg met u voorgeschreven; de arts bespreekt altijd met u of de middelen wel bij uw situatie passen. Er kunnen redenen zijn dat u deze tabletten niet kunt gebruiken, bijvoorbeeld bij een aandoening van de slokdarm, een vertraagde maagontleding en/of sommige medicijnen (zoals ‘anticholinergica’): in die situatie is alendronaat in drankvorm een betere optie.

Tweede keus medicatie

Mogelijk kunt u alendroninezuur of risedronaat niet gebruiken. Soms is dit bij het stellen van de diagnose osteoporose al duidelijk: u hebt bijvoorbeeld een bepaalde aandoening waarbij u deze middelen niet mag gebruiken, bijvoorbeeld een ontsteking van de slokdarm of een ernstige nierfunctiestoornis. Ook kan het zijn dat u medicijnen gebruikt, die niet met deze middelen gecombineerd mogen worden. Het kan ook pas in een later stadium duidelijk worden dat alendroninezuur en risedronaat niet de juiste medicijnen voor u zijn: u hebt erg veel last van bijwerkingen, bijvoorbeeld klachten aan de bovenbuik of aan de slokdarm, of u krijgt last van zuurbranden.
De tweede keus middelen zijn:
1. Het bisfosfonaat zoledroninezuur of zoledronaat. Dit middel leidt ook tot een afname van wervelbreuken, heupbreuken en andere ‘niet-wervel’-breuken. Het wordt één keer per jaar toegediend via een infuus, wat vijftien tot dertig minuten duurt. Bij een sterk verminderde nierfunctie kan dit niet toegediend worden; uw arts zal daarom voorafgaand aan het infuus uw nierfunctie controleren.
2. Het middel denosumab. Ook dit middel leidt tot een afname van wervelbreuken, heup- en andere niet-wervelbreuken.
Zowel zoledroninezuur als denosumab zijn sterke remmers van de botafbraak. Hierbij gaat er minder calcium van het bot naar het bloed. Als gevolg hiervan kan een te laag calcium in het serum ontstaan, een hypocalciëmie, hetgeen tot klachten kan leiden (bijvoorbeeld tintelingen, maar in extreme vormen ook hartritmestoornissen). Gelukkig treedt dit niet frequent op, maar als het wel optreedt is het een langdurig probleem: denosumab werkt immers zes maanden, en zoledronaat twaalf maanden.
Het Nederlands Huisartsen Genootschap schrijft het volgende: “er zijn twee andere middelen (zoledronaat en denosumab) die het risico van fracturen verminderen. Gezien de afweging van voor- en nadelen en de hogere kosten zijn dit tweedelijnsmiddelen en wordt terughoudenheid geadviseerd (aan huisartsen) in het voorschrijven ervan”.

Overige middelen

Ibandronaat is ook een bisfosfonaat, dat als een bijzonderheid een mogelijk voordeel heeft dat deze tablet maar één keer per maand hoeft te worden ingenomen. Toch is er een bezwaar om dit middel voor te schrijven: er zijn namelijk geen gegevens bekend waaruit blijkt dat het leidt tot minder heupfracturen.
Strontiumranelaat wordt vrijwel niet meer voorgeschreven, vanwege het risico op hart- en vaatziekten.
Soms zijn alle genoemde middelen onvoldoende werkzaam; in dat geval zijn geneesmiddelen nodig die de botaanmaak stimuleren. Teriparatide, bijvoorbeeld, stimuleert de botaanmaak en is al een aantal jaren beschikbaar. Teriparatide wordt gezien als een derdelijnsmiddel. Destijds was PTH (1-84) een vergelijkbaar middel, dat echter nu niet meer verkrijgbaar is. Een nieuw middel is abaloparatide, dat grotendeels vergelijkbaar is met teriparatide, en dat mogelijk in 2018 of 2019 ook in Nederland op de markt komt.
Natuurlijk wordt er ook gewerkt aan nieuwe geneesmiddelen. Maar het ontwikkelen van nieuwe geneesmiddelen die beter zijn dan de bestaande middelen, is niet gemakkelijk. Jarenlang waren er hoge verwachtingen over odanacatib, een geneesmiddel dat de botafbraak remde, maar ook enigszins de botaanmaak stimuleerde. Inderdaad kon worden aangetoond dat dit middel leidde tot minder botbreuken, maar ook bleek de kans op een beroerte verhoogd, een terechte reden voor de fabrikant om dit middel niet meer op de markt te brengen.
Tenslotte is er romosozumab, ook een middel dat botaanmaak stimuleert langs een ander werkingsmechanisme, het remmen van de ‘WnT signaling pathway’. Of en wanneer dit middel ook echt op de markt komt, is nog niet te overzien.
Voor vragen over medicijnen, of als u op de hoogte wilt blijven van nieuwe medicijnen, kunt u altijd terecht bij uw arts of apotheker. Betrouwbare informatie vindt u ook op www.apotheek.nl, een website van de beroepsorganisatie van apothekers.

Stof- en merknamen

Medicijnen hebben twee namen: een stof- en een merknaam. De stofnaam is de naam van de werkzame stof, de merknaam is de naam die de fabrikant aan het medicijn geeft. Omdat meerdere fabrikanten hetzelfde medicijn kunnen maken, zijn er soms meerdere merknamen voor één stofnaam. In die gevallen wordt “Het is wel goed om u te realiseren dat een toename van klachten te maken kan hebben met een ongewenst effect van een vulstof” de stofnaam als eerste genoemd, zonder hoofdletter. De merknamen staan er tussen haakjes achter, met hoofdletter. Soms wordt het medicijn ‘merkloos’ op de markt gebracht; stof- en merknaam zijn dan hetzelfde. Dit is het geval bij de zogenaamde generieke geneesmiddelen, waarbij het patent van het middel met merknaam is verlopen. Tegenwoordig zijn veel middelen uit patent, zoals alendronaat en risedronaattabletten. U krijgt dan een generiek geneesmiddel; soms uit andere landen en zelfs weleens uit verschillende landen achter elkaar, omdat de prijzen van de betreffende geneesmiddelen variëren. Dat geeft soms onrust bij patiënten, maar het uitgangspunt is dat uw apotheker dat mag doen, omdat chemisch zowel het middel met de merknaam als de generieke middelen exact hetzelfde zijn. Het is wel goed om u te realiseren dat een toename van klachten te maken kan hebben met een ongewenst effect van een vulstof. Daarover kunt u in overleg treden met uw apotheker; wellicht krijgt u een andere tablet met dezelfde stofnaam.
In de regel worden deze medicijnen niet met elkaar gecombineerd. Wel krijgen veel mensen met osteoporose ook vitamine D- en calciumpreparaten voorgeschreven; soms in een strip, wat gezien het duidelijke doseerschema mogelijk een positief effect heeft op de therapietrouw. Als u andere medicijnen gebruikt – voor een andere aandoening – gaat de arts eerst na of deze wel gecombineerd kunnen worden met de osteoporosemedicijnen. Zo niet, dan krijgt u een ander osteoporosemedicijn dat wel geschikt voor u is.

Bijwerkingen

Alle medicijnen kunnen bijwerkingen veroorzaken. We noemen ze hier niet allemaal, maar alleen de neveneffecten die vaak voorkomen of ernstig zijn. Kijk in de bijsluiter voor een volledige lijst van de mogelijke bijwerkingen. Bedenk dat deze alle neveneffecten bevat die ooit zijn gemeld; een groot deel ervan is dus (extreem) zeldzaam.

Een bijwerking bij bisfosfonaten in tabletvorm die soms voorkomt, is irritatie van de slokdarm

Bijwerkingen bisfosfonaten

Milde bijwerkingen

Een bijwerking bij bisfosfonaten in tabletvorm die soms voorkomt, is irritatie van de slokdarm. U voelt dit als pijn achter het borstbeen. Om deze bijwerking tegen te gaan, moet u zich strikt aan de innameregels houden: u moet het medicijn innemen met een vol glas water – geen andere dranken. Doe dit zittend of staand, maar in elk geval rechtop, en blijf dat daarna nog een half uur – bij ibandroninezuur een uur – om te voorkomen dat het tablet aan de wand van de slokdarm blijft kleven. Vroeger moesten de tabletten elke dag worden ingenomen, tegenwoordig volstaat bij alendronaat en risedronaat een dosering van één keer per week. De indruk bestaat dat deze dosering beter wordt verdragen. Maagdramklachten, zoals misselijkheid, diarree, winderigheid en buikkramp, komen soms tot regelmatig voor.

 Zoledroninezuur-infusen geven soms griepachtige verschijnselen

Zoledroninezuur-infusen geven som griepachtige verschijnselen, zoals hoofdpijn, koorts, vermoeidheid, botpijn, stijve spieren, spier- en gewrichtspijn. De symptomen zijn gewoonlijk mild tot matig en gaan binnen een paar dagen over.

Risico op ernstige bijwerkingen in perspectief

Het risico op een atypische bovenbeensbotbreuk (Atypical Femur Fracture) is 0,01%, oftewel 1 op 100.000. Hetzelfde geldt voor het risico op kaaknecrose (ONJ). In de grafiek is ter vergelijking het risico om te overlijden aan een hartaanval opgenomen (Fatal MVA), of om vermoord te worden – in Amerika, dat wel. Let ook op het effect van een goede behandeling; het risico op een (volgende) botbreuk is daardoor gehalveerd, van 25% naar 12,5%!

Ernstige bijwerkingen

Elk geneesmiddel kent bijwerkingen, zo ook de bisfosfonaten. Er zijn twee typen ernstige bijwerkingen: de atypische bovenbeensbotbreuk is een ernstige bijwerking. Hierbij treedt spontaan een bovenbeensfractuur op. Dit kan onverwacht gebeuren, bijvoorbeeld bij het overeind komen uit een stoel. De bijwerking komt overigens maar zelden voor: bij één op de honderdduizend patiënten (zie grafiek). De kans dat dit bij u optreedt is niet goed te voorspellen.

Tekst: prof. dr., W.F. Lems, VUmc en Reade, Amsterdam dr. H.G. Raterman, Noordwest Ziekenhuisgroep, Alkmaar en Reade, Amsterdam.